장우진 | 기자 작성일 2026년 04월 27일
5세대 실손보험 출시를 앞두고 세대별 보장 내용 비교가 중요해졌다
국민 4000만 명이 가입해 제2의 건강보험으로 여겨지는 실손보험 개편이 임박했다. 손해보험사들은 다음달 초 5세대 실손보험 출시를 목표로 상품 준비 작업을 진행하고 있다.
5세대 개편의 핵심은 실손보험을 보편적 의료비와 중증질환 중심으로 전환하는 것이다. 앞으로 실손보험은 건강보험과 연계돼 급여, 중증 비급여, 비중증 비급여로 분리 운영된다.
보험료 30~50% 저렴해지지만 보장 범위 축소
전문가들은 5세대 실손보험 보험료가 기존 대비 30~50% 가량 저렴할 것으로 분석한다. 과잉진료와 의료쇼핑에 악용되던 비급여 실손보험금 누수를 줄이는 대신 보험료를 합리화하는 방식이다.
다만 4세대까지의 실손보험은 중증과 비중증을 구분하지 않고 비급여 치료를 포괄적으로 보장했지만, 5세대부터는 비중증 비급여에 대한 보상한도와 비율이 대폭 축소된다. 비중증 비급여 본인부담률은 기존 30%에서 50%까지 상승하며, 도수치료·비급여 주사·비급여 MRI 등 과잉 비급여 항목들은 실손보험에서 제외하는 방안이 유력하게 거론된다.
전환 전 가입자별 유불리 꼼꼼히 확인해야
5세대 실손 출시 이후 기존 계약 전환에는 신중한 확인이 필요하다. 보험료 부담이 줄어드는 만큼 비급여 및 특정 항목에서 보장이 줄어들 수 있기 때문이다. 또 실손보험과 연계되는 건강보험 개편이 3분기로 미뤄진 상황이어서 시점 차이로 인한 보장 공백도 고려해야 한다.
정부는 실손보험에서 과잉진료 논란이 컸던 일부 비급여 항목을 보장에서 제외하는 대신, 건강보험 내 관리급여로 별도 관리할 계획이다. 진료비는 건강보험 5%, 자기부담금 95%를 적용할 예정이다.
한편 계약 재매입은 보험사가 기존 실손보험 계약을 웃돈을 얹어 되사는 제도로, 금융감독원은 보험사가 프리미엄을 신규 실손보험 계약 할인으로 제공하는 방안을 허용할 방침이다. 계약 재매입과 선택형 특약은 준비 기간을 거쳐 하반기 중 시행될 예정이다.
보험업계 관계자는 "5세대 실손보험이 출시되더라도 제도 안착과 추가 정비까지 시간이 필요할 것"이라며 "계약 전환은 가입자별 유불리가 다를 수 있는 만큼 비교가 필요하다"고 말했다.